Antrag auf Genehmigung einer Entwässerungsanlage im Trennsystem
	 Neuanlage	 Änderung		

Antragsteller/in – Bauherr/in
Vorname, Name
     	Telefon (mit Vorwahl)
     	
Straße, Hausnummer
     	PLZ, Wohnort
     	

Grundstück in
Straße, Hausnummer
     	PLZ, Ort
22949 Ammersbek	
Gemarkung
     	Flur
     	Flurstück/e
     	
Grundbuch von
     	Blatt-Nr.
     	Grundstücksgröße in qm
     	

Planverfasser/in
Vorname, Name
     	Telefon (mit Vorwahl)
     	
Straße, Hausnummer
     	PLZ, Wohnort
     	

Grundstückseigentümer/in
Vorname, Name
     	Telefon (mit Vorwahl)
     	
Straße, Hausnummer
     	PLZ, Wohnort
     	

Anfall und Ableitung von Niederschlagswasser
	A	B	C	D	E	F	
	Entwässerung 
in Regenwasser-kanal	Entwässerung in Graben / Gewässer	Sammlung in Regenwasser-nutzungsanlagen	begrünte Dachflächen oder Notüberläufe	Versickerung auf dem Grundstück	Gesamt-
fläche	
	qm	qm	qm	qm	qm	qm	
bebaute Flächen	1	Dachfläche
Wohngebäude	     	     	     	     	     	     	
	2	Dachfläche
Gewerbegebäude	     	     	     	     	     	     	
	3	Dachfläche
Nebengebäude	     	     	     	     	     	     	
	4	Dachfläche
Garagen	     	     	     	     	     	     	
	5	Dachfläche
Carports	     	     	     	     	     	     	
befestigte Flächen	6	Privatwege
Zuwegung	     	     	     		     	     	
	7	Hofflächen, Zufahrten, Stellplätze	     	     	     		     	     	
	8	Terrassen	     	     	     		     	     	
	9	Versickerungsfähige Flächen	     	     	     		     	     	
	10	Sonstige
Flächen	     	     	     		     	     	
Summen	     	     	     	     	     	     	
							
Sind Drainagen mit Anschluss an die öffentliche Kanalisation vorhanden?	 Ja	 Nein
Sind Drainagen mit Anschluss an die öffentliche Kanalisation geplant?	 Ja	 Nein
Länge der Drainage :	      m	
Das Vorhaben
 	ist bereits		soll an öffentliches Siel angeschlossen werden	

Das Niederschlagswasser

	soll auf dem Grundstück versickert werden.

	soll in einen Wasserlauf eingeleitet werden.

	wird in eine Regenwassernutzungsanlage geleitet.
	Hinweis: Der Bau einer Regenwassernutzungsanlage im Sinne des §3 Nr.2 TrinkwV, aus der Wasser entnommen wird, das nicht Trinkwasserqualität besitzt, ist dem Gesundheitsamt anzuzeigen.

	                              

Anfall von Schmutzwasser

	Ort des Anfalls	Anzahl
	vorhanden		neu

	Waschbecken	     	     

	Bade- u. Brausewannen	     	     

	Spül- u. Ausgussbecken	     	     

	Bodenabläufe	     	     

	Urinalbecken	     	     

	Spülaborte	     	     

	Wandabläufe (z. B. Waschmaschine)	     	     

	                    	     	     

Anfall von gewerblichem Schmutzwasser

	Abscheideranlagen für Leichtflüssigkeiten (z. B. Öl, Benzin)
	Fabrikat: 	                    
	Leistung:	      l/s
	Nenngröße:	NG      

	Heizölsperren

	Abscheideranlagen für Fette
	Fabrikat: 	                    
	Leistung:	      l/s
	Nenngröße:	NG      	

	                         

Ableitung von Schmutzwasser

Das Vorhaben
 	ist bereits		soll an das öffentliche Siel angeschlossen werden

	Das Schmutzwasser soll in einer Sammelgrube aufgefangen werden.
	Inhalt:	      cbm

	Auf dem Grundstück soll eine Kläranlage errichtet werden.
	System:	                    
	Personenzahl:	     
	Nutzinhalt:	      cbm
	Anzahl der Kammern:	     
	Fabrikat:	                    

Das geklärte Abwasser soll

	in einen Wasserlauf eingeleitet werden.
	Name des Wasserlaufs:	               

	auf einem Grundstück verrieselt werden.
	Bodenart:	          
	Länge:	      m

Angaben über Werkstoffe, Bemessung und Ausführung

Art der Leitung	Materialien
	Regenwasserleitung	Schmutzwasserleitung
-	Grundleitungen	               	               

-	Sammelleitungen	               	               

-	Fallleitungen	               	               

-	Anschlussleitungen	               	               

-	Lüftungsleitungen	               	               

-	               	               	               

-	               	               	               

	Alle Teile der Entwässerungsanlage liegen auf dem eigenen Grundstück.

	Folgende Teile der Entwässerungsanlage liegen nicht auf dem eigenen Grundstück:

	                                                                      

	                                                                      

	                                                                      

Anlagen zum Entwässerungsantrag:

Entwässerungslageplan mindestens im Maßstab 1:500 mit allen Angaben nach § 7 BauVorlVO, insbesondere die katastermäßigen Grenzen, Maße, Flächeninhalt, Höhenlage, Darstellung der vorhandenen und zu errichtenden baulichen Anlagen, Lage und Gefälle der Schmutz- und Regenwasserleitungen und –anlagen (Brunnen, Schächte, Abscheider etc.) sowie Drainleitungen.

Sonstiges / Bemerkungen
     
     

     
     	

Hinweis

Bei der Planung, der Bemessung, der Ausführung und dem Betrieb der Entwässerungsanlage werden die allgemein anerkannten Regeln der Technik, die technischen Bestimmungen für den Bau und Betrieb von Grundstücksentwässerungsanlagen sowie die Vorschriften der Satzung über die Niederschlagswasserbeseitigung in der Gemeinde Ammersbek (Allgemeine Niederschlags-wasserbeseitigungssatzung) und der Satzung über die Schmutzwasserbeseitigung der Gemeinde Ammersbek (Schmutzwasserbeseitigungssatzung) in der zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Fassung beachtet und eingehalten.

Ort, Datum  Unterschrift des Grundstückseigentümers                                    Ort, Datum  Unterschrift des Planverfassers / der Planverfasserin
                    / der Grundstückseigentümerin		bzw. des Fachunternehmers / der Fachunternehmerin

Schlusserklärung

Mir / Uns ist bekannt, dass dieser Antrag gleichzeitig Erhebungsbogen und Selbsterklärung zur Berechnung und Veranlagung der Niederschlagswassergebühr über die bebauten und anderweitig befestigten Flächen auf Grundstücken in der Gemeinde Ammersbek ist. Eine Kopie dieses Antrags wird nach der erfolgten Abnahme an das Amt für Innere Angelegenheiten, Kämmerei, weitergeleitet.

Ich / Wir versichere/n, dass ich / wir alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe/n. Zukünftig werde/n ich / wir jede Veränderung an den bebauten oder befestigten Flächen entsprechend der Satzung der Gemeinde Ammersbek mitteilen. Es ist mir bekannt, dass es sich bei diesem Antrag auch um eine abgaberechtliche Erklärung nach § 149 Abs. 1 Abgabenordnung mit den daraus ergebenden Rechten und Pflichten handelt.

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Ort, Datum	Unterschrift/en Grundstückseigentümer